附件

2026-2027年度益阳市残疾人辅助器具产品供应商、

适配服务机构申请审批表

机构名称
机构地址
邮政编码
实体店地址
登记主管

部门
法定代表人
联系电话
成立时间
统一社会

信用代码
机构性质	□事业单位 □企业 □社会组织 □医疗卫生机构 □其它
机构简介（含资质、人员、评估、专业设备、设施、管理和服务情况，简单表述并附佐证资料）
机构申请	本机构申请成为 类辅助器具定点（协议）服务机构，在范围内开展服务。以上申请材料真实有效。

法定代表人（签章）： （盖章）

年 月 日
残联意见	材料审核结果：

现场确认结果：

（盖章）

年 月 日